Supi
Ich hab mal eine Prototyp Fragebogen erstellt und stelle ihn mal zur Diskussion... leider kann ich ihn weder als pdf, noch als dvi hochladen... ich hoffe, im Folgenden verrutscht es nicht ganz schrecklich ins Unleserliche.
Bitte Fragebogen nicht ausfuellen... ich stelle den wirklich jetzt nur hier rein, damit ihr mal gucken koennt, ob ich was wichtiges vergessen habe, ob's zu kompliziert ist, etc..
Eingangsfragebogen
Dieser Teil des Fragebogens muss nur im ersten Teilnahmezyklus ausgefuellt werden
und kann danach ignoriert werden!
Geburtsjahr:
Verhuetung mit Diaphragma seit ____ Monaten
Diaphragma wurde angepasst durch
- Frauenarzt
- ProFamilia
- Frauengesundheitszentrum
- andere Beratungsstelle
- keines der obigen, habe es selbst angepasst
(ueberall wo so - Spiegelstriche stehen hatte ich eigentlich ne Box zum ankreuzen vorgesehen.)
Zyklusfragebogen
Dieser Teil des Fragebogens ist fuer jeden Zyklus, waehrend dem an der Umfrage
teilgenommen wird, auszufuellen. Alle Angaben beziehen sich ausschliesslich auf
den letzten abgeschlossenen Zyklus!
In dieser Umfrage werden Daten zu folgenden Verhuetungsmethoden-Kombinationen
erfasst:
Diaphragma & Gel
Diaphragma & Gel & Kondom
Diaphragma & Gel & NFP
Diaphragma & Gel & NFP & Kondom
Wenn eine andere Methode verwendet wurde, ist der Fragebogen fuer diesen
Zyklus nicht auswertbar und sollte nicht ausgefuellt werden.
1. Ich habe in diesem Zyklus keinen Geschlechtsverkehr gehabt:
- Ja
- Nein
Falls "Nein", Fragebogen fuer diesen Zyklus bitte nicht weiter ausfuellen.
2. Ich bin in diesem Zyklus schwanger geworden: - Ja - Nein
3. Benutztes Diaphragma:
- Ortho All Flex
- Ortho Coil Spring
- Milex Wide Seal
- Re
flexions Flat Spring
- Semina
4. Verwendetes Gel:
- Contracep Lacto
- Femprotec Lacto
- Femprotec Citro
- anderes Milsaeuregel (bitte pH angeben):
- anderes Zitronensaeuregel (bitte pH angeben):
- ein Nonoxyl-9 Gel
5. Ich beobachte meinen Zyklus nach den Regeln der NFP AG: - Ja - Nein
Falls "Ja":
Ich hatte ____ mal waehrend der fruchtbaren Zeit Geschlechtsverkehr
mit Diaphragma und Gel.
Waehrend der fruchtbaren Zeit wurde ausserdem ____ mal zusaetzlich
ein Kondom verwendet.
Ich hatte ____ mal waehrend der fruchtbaren Zeit ungeschuetzten Geschlechtsverkehr.
Ich hatte _____ mal waehrend der unfruchtbaren Zeit Geschlechtsverkehr
mit Diaphragma und Gel.
Waehrend der unfruchtbaren Zeit wurde ausserdem ____ mal zusaetzlich
ein Kondom verwendet.
Ich hatte ____ mal waehrend der unfruchtbaren Zeit ungeschuetzten
Geschlechtsverkehr.
Bei den Angaben zur fruchtbaren/unfruchtbaren Zeit bin ich mir
sicher: - Ja - Nein
Ich glaube, mir ist mit dem Diaphragma in diesem Zyklus ein Anwendungsfehler
unterlaufen: - Ja - Nein
Falls "Nein":
Ich hatte ___ mal Geschlechtsverkehr mit Diaphragma und Gel.
Es wurde ____ mal zusaetzlich ein Kondom verwendet.
Ich hatte ____ mal ungeschuetzten Geschlechtsverkehr.
Ich glaube, mir ist mit dem Diaphragma in diesem Zyklus ein Anwendungsfehler
unterlaufen: - Ja - Nein
_________________
Ich bin stolze Patin von Kasmodiah's kleiner Juniorella und freue mich, von dieser lieben Patin begleitet zu werden.
⭐ 08/2013, ⭐ 02/2014, Brucy ⭐ 07/2014, Bo ⭐ 03/2015 , Wunschtochter gesund und munter 04/2016